Cefaleia é uma queixa comum nos consultórios de várias especialidades, não só de neurologia. De acordo com o estudo Global Burden of Disease de 2010, a cefaleia do tipo tensional e a Enxaqueca (Migrânea) são a segunda e a terceira doenças mais comuns no mundo, atrás apenas das cáries dentárias.
Estas doenças podem ser incapacitantes, e a prevalência média de Enxaqueca no Brasil é de 15,8%, sendo mais prevalente entre as mulheres (28,8% versus 14,4% nos homens).
A Enxaqueca é considerada uma cefaleia primária e pode ser diferenciada dos outros tipos de cefaleias primárias e secundárias por ter características específicas, como ser episódica e, no momento da crise, ser pulsátil, de intensidade moderada a grave, normalmente unilateral e com dores que duram entre 4 e 72 horas. É frequentemente associada a náuseas e vômitos e/ou acompanhada de fotofobia, fonofobia e, às vezes, sensibilidade a cheiros. É comum que o paciente prefira permanecer em um local escuro e silencioso, evitando a prática de atividades físicas.
Cerca de um terço dos pacientes com Enxaqueca têm aura, que é caracterizada por sintomas visuais que duram de cinco minutos a 20 minutos e antecedem a cefaleia, mas há pacientes que apresentam aura sem que a dor de cabeça ocorra. É preciso diferenciar a aura de um ataque isquêmico transitório.
O tratamento da Enxaqueca se divide em duas etapas: tratamento abortivo, feito durante as crises, e profilático, usado para prevenir futuros episódios.
Tratamento da crise
O objetivo do tratamento é o alívio imediato da dor do paciente (em até duas horas) e o alívio sustentado (de até 24 h).
O tratamento da crise é feito com analgésicos simples, como dipirona e paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides, como naproxeno, tenoxicam, cetoprofeno, ibuprofeno, entre outros, além da combinação de analgésicos, antieméticos e triptanos, sendo que estes últimos são os únicos medicamentos específicos para o tratamento da crise de Enxaqueca.
Deve-se evitar o uso de opioides.
Profilaxia
O objetivo da profilaxia é reduzir a frequência, intensidade e duração das crises, e a incapacitação decorrente, além de minimizar o uso de sintomáticos e suas possíveis consequências, como cefaleia de rebote e cefaleia por uso excessivo de medicamentos. A profilaxia é indicada também para reduzir a possível progressão da doença, além dos custos envolvidos. A Enxaqueca episódica pode se transformar em crônica por várias razões, principalmente pelo uso excessivo de analgésicos. Lembrando, o simples fato de não tratar, faz com que a doença cronifique.
Para isso, a profilaxia deve ser indicada quando a frequência das crises é maior do que três vezes por mês ou o grau de incapacidade é importante, havendo interferência significativa no cotidiano do paciente apesar do tratamento sintomático da crise. Além disso, a profilaxia é indicada caso o sintomático seja ineficaz em função do uso excessivo ou de efeitos colaterais importantes.
Em subtipos especiais de Enxaqueca, como basilar, hemiplégica, com aura prolongada ou com auras frequentes e atípicas, e no infarto enxaquecoso, a profilaxia também é recomendada.
Quando a profilaxia não farmacológica falha, é indicada a farmacológica. Dentre as medidas preventivas não farmacológicas estão: orientar o paciente a manter um ciclo regular de sono, ter uma alimentação saudável, praticar atividades físicas regularmente e limitar o uso de analgésicos. Acupuntura, psicoterapia e orientação alimentar, bem como a recomendação de evitar alimentos que seguramente desencadeiam crises, além da cafeína, fazem parte dessas recomendações.
A estimulação elétrica não invasiva é também uma opção profilática não farmacológica, na qual se faz uma estimulação elétrica dos nervos suborbitais e subcocleares, ramos do trigêmeo (utilizando um aparelho chamado CEFALY).
O uso diário desse estimulador provoca redução das crises. É um tratamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) norte-americana, pela agência europeia e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Pode ser usado quando o tratamento farmacológico for contraindicado.
Profilaxia farmacológica
Entre as medidas farmacológicas, há algumas classes farmacológicas utilizadas na prevenção da Enxaqueca:
Bloqueadores beta-adrenérgicos: atenolol, propranolol, metoprolol e nadolol. Os principais efeitos colaterais desta classe farmacológica são: hipotensão arterial, bradicardia, sonhos vívidos, terror noturno, insônia, astenia, impotência sexual e broncoespasmo.
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e nortriptilina. Os principais efeitos colaterais são: sonolência, ganho ponderal, constipação intestinal, taquicardia, ressecamento das mucosas, hipotensão postural, alteração da libido e retenção urinária.
Bloqueador dos canais de cálcio: flunarIzina. Os principais efeitos colaterais são: sonolência, ganho ponderal, depressão, síndromes extrapiramidais, astenia, mialgia e parestesias.
Antagonista serotoninérgico: pizotifeno. Os principais efeitos colaterais são: sonolência, ganho ponderal, xerostomia, náuseas, vertigens e constipação intestinal.
Anticonvulsivante: divalproato de sódio e topiramato. Os principais efeitos colaterais do divalproato são: sonolência, ganho ponderal, alopecia, ataxia, epigastralgia, náuseas e hepatopatia. E os principais efeitos colaterais do topiramato são: sonolência, parestesias, perda ponderal, alterações cognitivas e gustativas, anorexia e diarreia. Tiagabina, vigabatrina, zonisamida também podem ser usadas, embora façam parte de um grupo farmacológico que requer mais estudos comprobatórios na prevenção de migrânea. No entanto, um grupo de pacientes parece se beneficiar com sua utilização.
Toxina botulínica: é indicada quando o paciente apresenta dor por mais de 15 dias no mês. Não há eventos adversos relacionados com a aplicação correta de toxina botulínica.
Anti-hipertensivos: candesartana e lisinopril também podem ser usados, embora necessitem de mais estudos comprobatórios de suas eficácias para migrânea.
Antipsicóticos: quetiapina também é uma alternativa, mas ainda serão necessários mais estudos para que a eficácia seja comprovada.
Anticoagulantes: varfarina também é considerada um medicamento alternativo, mas serão necessários mais estudos para comprovar a eficácia.
Cofatores enzimáticos: riboflavina, piridoxina, magnésio e coenzima Q10. Os cofatores enzimáticos não são usados como recomendação A na maioria dos consensos, mas estão presentes para tratamento de migrânea episódica (< 15 dias por mês). Há estudos pequenos, mas de boa qualidade, que mostram a eficácia da coenzima Q10 e da riboflavina.
No caso do magnésio, há menos evidências. Os cofatores enzimáticos acabam sendo usados quando o paciente não quer tomar medicamentos ou tem alguma restrição. A sua eficácia, porém, não parece ser a mesma dos outros medicamentos.
Fitoterápicos: Tanacetum parthenium.
Os medicamentos são escolhidos de acordo com o perfil dos efeitos colaterais, as interações medicamentosas, o custo, a ação nas comorbidades, a eficácia relativa do medicamento, o tipo de Enxaqueca e algumas particularidades, como gestação, aleitamento e idade do paciente.
Se juntamente com a Enxaqueca o paciente tiver depressão, por exemplo, prefere-se o uso de antidepressivos. Se tiver epilepsia, o uso de um anticonvulsivante também poderá auxiliar na prevenção das crises de Enxaqueca, além de tratar a doença de base. Se tiver hipertensão, a escolha é o uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.
Por outro lado, há algumas contraindicações que impedem de usar determinados medicamentos. Não usar bloqueadores beta-adrenérgicos em pacientes com asma brônquica, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus, bradicardia e diabetes, assim como não é indicado o uso de antidepressivos em pacientes com glaucoma e hiperplasia da próstata.
Não são indicados bloqueadores dos canais de cálcio para pacientes com humor depressivo, parkinsonismo e obesidade. Anticonvulsivantes são contraindicados para os pacientes com discrasias sanguíneas e hepatopatias.
Existem algumas estratégias essenciais na profilaxia da Enxaqueca:
Suspender o uso excessivo de medicamentos nas crises;
Iniciar com baixa dose e aumentar gradativamente;
Dar preferência à monoterapia;
Estar familiarizado com os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados;
Avaliar cada esquema terapêutico no mínimo dois meses;
Fazer um diário da cefaleia; e
Manter a profilaxia por, pelo menos, um ano após controlar o quadro.
A novidade: anticorpos monoclonais para prevenção da Enxaqueca.
Recentemente, foram lançados anticorpos monoclonais, os únicos medicamentos específicos para o tratamento preventivo da Enxaqueca.
Já foram liberados pela FDA: erenumabe, galcanezumabe, fremanezumabe e eptinezumabe. No Brasil, os aprovados pela Anvisa até o momento são erenumabe e galcanezumabe. A nova classe farmacológica trouxe esperança aos neurologistas por apresentar poucos efeitos colaterais.
A diferença é que esses anticorpos monoclonais são específicos e voltados a um mecanismo que hoje é conhecido como parte do mecanismo fisiopatológico da migrânea, ao passo que, nos outros medicamentos, o efeito preventivo foi descoberto ao acaso e, em alguns casos, até hoje não se sabe exatamente porque funcionam.
Os anticorpos monoclonais são isentos de efeitos colaterais. O anticorpo vai agir exatamente contra um peptídeo chamado CGRP – peptídeo relacionado com o gene da calcitonina – que age no desencadeamento da dor. Os estudos feitos até agora mostraram que alguns pacientes ficam sem dor já na primeira dose. Os medicamentos não são de uso diário, mas mensal.
O CGRP provoca dilatação arterial, provocando a dor típica da Enxaqueca. Com essa constatação, os pesquisadores começaram, então, a pensar em criar um fármaco que bloqueasse a ação desse peptídeo. Depois de três década de estudos, chegou-se a esses fármacos. O problema, porém, ainda está no preço dos medicamentos.
Nos Estados Unidos, a dose custa em torno de 500 dólares, só que é preciso usar mensalmente. Os medicamentos aprovados no Brasil ainda não foram precificados.
É uma esperança muito grande para os neurologistas, porque é um medicamento específico para Enxaqueca, e não foram observados efeitos colaterais. Os outros medicamentos preventivos têm muitos efeitos, sendo o principal deles o ganho ponderal, isso é problemático, quando se trata de pacientes que não querem ganhar peso, o que faz com que muitos abandonem o tratamento.
Novos medicamentos em estudo
Existem outros medicamentos em estudo que, no futuro, devem chegar para compor o arsenal terapêutico no tratamento da Enxaqueca. Conheça alguns:
Gepants: ubrogepant e rimegepant são antagonistas do receptor do gene relacionado com o peptídeo da calcitonina que estão em ensaios clínicos de fase 3, e têm previsão de aprovação nos Estados Unidos em 2020. Os fármacos serão destinados ao tratamento das crises de migrânea.
Lasmiditana: agonista do receptor de serotonina HT1S, a lasmiditana se liga com alta afinidade ao receptor 5-HT1F. O fármaco obteve aprovação recente (outubro) pela FDA para o tratamento das crises de Enxaqueca com ou sem aura, não sendo indicado para a profilaxia.
