ENTENDENDO A ENXAQUECA

A dor de cabeça é uma das queixas mais frequentes na prática médica do dia-a-dia e constitui um importante problema de saúde pública no mundo inteiro. Estima-se que mais da metade da população apresenta algum tipo de cefaleia em alguma fase da vida. Esse tipo de queixa constitui uma das causas mais freqüentes de absenteísmo, e seu impacto socioeconômico é muito grande.
Nas últimas décadas houve avanços significativos no estudo das cefaleias, principalmente no que tange aos mecanismos fisiopatológicos, fatores etiológicos e à abordagem terapêutica.Há mais de 200 tipos diferentes de cefaleia conhecidos e o capítulo do diagnóstico diferencial dessa queixa é um dos mais ricos da medicina.
As cefaleias podem ser desdobradas em primárias e secundárias, sendo a enxaqueca ( ou migrânea) uma das cefaleias primárias mais frequentes.

DEFINIÇÃO

A enxaqueca é uma forma de cefaleia crônica primária que pode ser definida como uma reação neurovascular anormal que ocorre num organismo geneticamente vulnerável e que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas que geralmente dependem de fatores desencadeantes. Essa definição, embora incompleta, tem o mérito de incorporar dois fatores fundamentais da enxaqueca: o endógeno(genético) e o exógeno(ambiental). Quando ocorre a conjugação desses fatores pode exteriorizar-se a crise enxaquecosa. Embora a enxaqueca seja um quadro crítico, em certos pacientes ela pode ser mais abrangente configurando o chamado episódio enxaquecoso que evolui em cinco fases: sintomas premonitórios, aura, fase álgica(cefaleia e manifestações associadas), resolução da fase álgica e quadro pós-crítico ou de recuperação.
O caráter genético da enxaqueca é inquestionável embora em muitos casos seja ainda impreciso. O histórico familiar da enxaqueca muitas vezes constitui um pré-requisito para o diagnóstico. A frequência do quadro enxaquecoso em algumas famílias sugere uma transmissão do tipo dominante. A frequência da enxaqueca em gêmeos idênticos é maior do que em gêmeos fraternos. Algumas formas de enxaqueca não têm um padrão genético estabelecido e podem obedecer a mecanismos multifatoriais.
Os fatores exógenos ou ambientais podem atuar como desencadeantes da crise. Eles são diversificados e entre os principais podem ser mencionados: distúrbios emocionais (ansiedade, depressão , irritabilidade...), modificações do ciclo vigília-sono ( excesso ou privação de sono), ingestão de determinados alimentos (chocolate, queijos maturados, produtos defumados, uso de glutamato monossódico, como tempero, presença de conservantes químicos em certos alimentos), ingestão de bebidas alcoólicas ( principalmente vinho tinto), jejum prolongado, modificações hormonais ( menstruação, uso de anticoncepcionais, reposição hormonal), exposição a odores fortes(perfumes, gasolina, creolina...), exposição a estímulos luminosos intensos, exercícios físicos intensos ou prática esportiva, viagens aéreas longas, altitudes elevadas, movimentos de aceleração da cabeça e outros.A importância de alguns desses fatores pode ser superestimada pelo paciente, razão pela qual eles devem ser melhor avaliados.

IDADE, SEXO E FREQUÊNCIA 

A enxaqueca costuma ter início na infância, adolescência ou nos primórdios da idade adulta, embora possa ocorrer em períodos mais tardios da vida. O pico de prevalência é atingido entre os 30 e 45 anos. Na puberdade há ligeira predominância nos meninos, entretanto, após esse período, há nítida predominância no sexo feminino. A enxaqueca é altamente prevalente e estima-se que atinja 12% da população, sendo mais frequente na mulher na razão de 3:1.


QUADRO CLÍNICO


A enxaqueca sem aura é a mais frequente na prática clínica e representa aproximadamente 70% das formas apresentadas. Pode ser definida como cefaleia idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4 a 72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar, localização unilateral, pulsátil, intensidade variável (fraca, moderada, forte, muito forte), sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e costumam fazer parte da crise náusea e/ou vômitos, fotofobia,fonofobia e osmofobia. Os critérios para a caracterização da crise enxaquecosa exigem a presença de pelo menos uma das manifestações associadas (náusea, vômito, fotofobia, fonofobia e osmofobia). O diagnóstico de enxaqueca exige que o paciente tenha no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados.
A enxaqueca com aura é menos frequente e representa aproximadamente de 20% a 30% das formas clínicas de enxaqueca. Essa forma é caracterizada pela presença de aura, exterioriza-se por manifestações neurológicas reversíveis que sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico. A aura costuma durar de 5 a 20 minutos, mas pode chegar a uma hora. A crise enxaquecosa tem início com a aura (precedida ou não por uma fase prodrômica) e sucedida ou interpenetrada pela fase álgica, que se instala nos minutos subsequentes, geralmente de 15 a 20 minutos após o início da aura. A aura pode ser visual (a mais frequente), sensitiva, motora ou ser traduzida por distúrbios de linguagem. Com certa frequência as auras são mistas.
Para confirmar o diagnóstico de enxaqueca com aura é preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises que preencham esses critérios. Habitualmente, a fase álgica desse tipo de enxaqueca é mais curta: 4 a 6 horas, podendo, entretanto, ser prolongada e atingir 72 horas. Alguns enxaquecosos podem apresentar as duas formas clínicas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da enxaqueca é clínico, não havendo marcadores biológicos para confirmá-lo. Mesmo outros exames complementares (registros gráficos, exames de imagem TC ou RNM, ou angiografia cerebral) não contribuem para firmar o diagnóstico, sendo, entretanto, úteis para o descarte de patologias estruturais que provocam cefaleia semelhante a enxaqueca.A avaliação de um paciente com cefaleia depende fundamentalmente de uma história cuidadosa e de exame clínico pormenorizado portanto é imprescindível a Anamnese , que é uma palavra derivada do grego e significa nova lembrança .Descrita assim por Alan Feinstein : “ A Anamnese , o procedimento mais sofisticado da medicina é uma técnica de investigação extraordinária, em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala.”
O diagnóstico diferencial da enxaqueca deve ser feito com outras cefaleias primárias: cefaleia tipo tensional episódica, cefaleia em salvas, hemicrania contínua ,etc. Particularmente na enxaqueca com aura deve ser considerado o diagnóstico diferencial com manifestações epiléticas e com os ataques isquêmicos transitórios.


TRATAMENTO


O tratamento desse tipo de cefaleia deve ser personalizado: isso significa que devemos tratar o enxaquecoso e não a enxaqueca. O manejo terapêutico desse doente requer uma abordagem abrangente, levando em conta seu perfil psicológico, seus hábitos de vida, a presença de fatores desencadeantes, o tipo de crise e a sua frequência, duração e intensidade. É importante considerar no tratamento as medidas gerais e as medidas farmacológicas. Deve-se explicar ao paciente, em termos acessíveis, o que é a enxaqueca e o que pode ser feita para tratá-la. Evitar fatores desencadeantes, desde que detectados, é muito importante no êxito do tratamento.
O tratamento farmacológico do enxaquecoso deve ser feito sempre por médico especializado no tratamento de cefaleias (Cefaliatra), entretanto, somente 60% dos pacientes procuram auxílio especializado e muitos apelam para a automedicação ou aceitam a recomendação do balconista da farmácia ou de um vizinho ou de um colega de trabalho, também sofredor do mesmo mal. Os riscos desse comportamento são óbvios: efeitos adversos das drogas, cefaleia crônica diária pelo uso regular de analgésicos e a não realização do tratamento profilático.
O tratamento farmacológico pode ser desdobrado em sintomático (tratamento da crise) e profilático.
Os recursos farmacológicos incluem medicamentos não específicos (analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-esteroides), medicamentos específicos (derivados ergóticos) e medicamentos específicos e seletivos (triptanos). Com exceção dos triptanos, aos demais medicamentos devem se associar drogas adjuvantes (metoclopramida, domperidona, cafeína), com o objetivo de combater a náusea e o vômito e de melhorar a absorção gástrica.
O tratamento crítico da enxaqueca requer algumas orientações que devem ser repassadas ao paciente. O uso de analgésico deve ser feito no início da crise, comumente associado a drogas gastrocinéticas e antieméticas. Se sintomas como náusea e/ou vômito são de instalação precoce nas crises, devemos evitar as drogas de apresentação oral e utilizar formas alternativas de apresentação (supositório, spray nasal , ampolas, comprimidos sublinguais ou disco liofilizado).
Nas formas fracas e moderadas dá-se preferência a analgésicos comuns (ácidos acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), aos anti-inflamatórios não-esteroides (naproxeno sódico, ibuprofeno, nisulide, cetoprofeno, etodolaco...). Os analgésicos narcóticos (codeína, derivados da morfina) devem ser evitados, mas poderão ser utilizados na gestante enxaquecosa e como medicação de resgate. Nas crises fortes ou muito fortes, ou quando o pico de dor é rapidamente alcançado, deve-se lançar mão de drogas mais potentes no combate à dor ( derivados ergóticos, triptanos). Deve-se sempre respeitar as contra-indicações dos medicamentos antienxaquecosos.
O tratamento profilático deve ser feito tendo em mira vários objetivos: aliviar o paciente do sofrimento e com isso melhorar a sua qualidade de vida; evitar a sua incapacidade temporária (física e intelectual) e evitar o uso prolongado e, às vezes, abusivo de analgésicos, que além de efeitos adversos (potencialmente perigosos) podem induzir um quadro de cefaleia crônica diária.
Os critérios fundamentais para a instituição do tratamento profilático são: frequência, intensidade e duração das crises. A conduta preconizada para iniciar esse tipo de tratamento é a ocorrência de, pelo menos, uma a duas crises/mês, entretanto, crises de longa duração (dois a três dias) e de grande intensidade podem justificar um tratamento de manutenção, mesmo com crises mais espaçadas.
As drogas profiláticas de primeira escolha são os bloqueadores de canal de cálcio, os betabloqueadores e os antidepressivos tricíclicos(amitriptilina, nortriptilina); também são eficazes o maleato de metisergida, o pizotifeno e o divalproato de sódio e o topiramato. Das cinco classes dos bloqueadores de canal de cálcio, o único comprovadamente eficaz é a flunarizina e dos bloqueadores beta- adrenérgicos, o mais eficaz é o propranolol e o atenolol. Os inibidores de MAO são também eficazes, mas, em virtude de seus efeitos colaterais e interações medicamentosas e/ou alimentares, são pouco usados. Outras drogas são de baixa eficácia ou de eficácia duvidosa (verapamil, fluoxetina, ciproeptadina, gabapentina, etc.). A toxina botulínica vem sendo utilizada no tratamento profilático da enxaqueca.
O tratamento profilático deve ser feito, na medida do possível, em regime de monoterapia e excepcionalmente com drogas associadas. A estratégia é tratar o paciente de modo intermitente, com períodos de “cura” de 6 a 12 meses ou mais.

As mais novas terapias contra a enxaqueca ou migrânea são os anticorpos monoclonais anti-CGRP.
CGRP significa Calcitonin Gene-Related Peptide e representa um dos peptídeos envolvidos na cascata de fenômenos químicos que são observados durante uma crise de dor de cabeça em pacientes com enxaqueca. Além disso, o CGRP é um dos mais potentes vasodilatadores de nosso organismo. O seu antagonismo ou bloqueio, bem como o bloqueio de seu receptor, podem desempenhar papel importante na prevenção ou no combate as crises de dor de cabeça da enxaqueca.

No Brasil, em 25 de março de 2019, o Erenumabe (Pasurta) foi aprovado pela ANVISA para comercialização. O Fremanezumabe (Ajovy ), da TEVA, já esta disponível desde o final de 2019 e o Galcanezumabe (Emgality) da Lilly foi aprovado pela ANVISA em julho de 2019. O quarto anticorpo monoclonal anti-CGRP, o Epitnezumabe provavelmente não será lançado no Brasil.

Estes novos medicamentos devido a tolerabilidade e facilidade com que são usados, em injeções subcutâneas administradas a cada intervalo de um mês, os tornam bem melhores em termos de adesão e menos efeitos colaterais. A análise dos estudos disponíveis sugerem que todos os três já aprovados para uso clínico têm eficácia similar e talvez a variação nos esquemas de doses é que faça a grande diferença entre os vários tipos de pacientes. Creio que esses anticorpos serão usados por muitos pacientes em conjunto com os medicamentos já existentes.

Fonte:“Cefaleias Primárias: Aspectos Clínicos e Terapêuticos”.Fernando Ortiz; Edgard Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição). São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.

Acesse mais informações sobre Enxaqueca em nosso Blog:http://migranea.blogspot.com.br/
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DICAS SOBRE ENXAQUECA

1- Analgésicos resolvem o problema?

Esse é um dos erros mais comuns, e perigosos, em relação à enxaqueca. Frequentemente, os pacientes se automedicam com esses medicamentos, tomando doses progressivamente mais altas.

O problema é que o abuso de analgésicos contribui para cronificar as dores. Além disso, nem sempre eles dão conta de acabar com uma crise de enxaqueca. Existem medicamentos específicos para o problema e que são mais eficazes.

Recomenda-se o uso de, no máximo, dois comprimidos por semana (oito por mês) de qualquer remédio para cortar a dor de cabeça. Mas, com três meses seguidos de uso já são suficientes para cronificar as dores.

2- Enxaqueca é sinônimo de dor de cabeça?

A Sociedade Internacional de Cefaleia reconhece mais de 200 modalidades de dor de cabeça (também conhecida como cefaleia). A enxaqueca, ou migrânea, é uma delas. Nesse caso, a dor costuma ser pulsátil e, em 60% das pessoas, localizar-se em só um dos lados do crânio. Muitas vezes, vem acompanhada por náuseas, vômitos e sensibilidade a luz, ruídos e cheiros fortes.

Em geral, a crise dura de quatro a 72 horas, quando não tratada. Há ainda crises de enxaqueca sem dor de cabeça, quando o paciente tem apenas a aura (veja no próximo item).

3- Quem tem enxaqueca enxerga pontos brilhantes e luzes?

Apenas um em cada cinco pacientes com enxaqueca apresenta a aura, fenômeno neurológico que faz com que a pessoa enxergue manchas e luzes, fique com os dedos ou os lábios dormentes ou com alterações na fala e nos movimentos, entre outros sintomas. Ela aparece minutos ou poucas horas antes das crises e costuma durar menos de uma hora.

Mesmo sem apresentar aura, algumas pessoas conseguem perceber que terão crise com uma antecedência de até 24 horas. Bocejos constantes, dificuldade de raciocínio e grande necessidade de comer doces são alguns sinais.

4- É preciso fazer exames para diagnosticar?

Solicitados frequentemente a pacientes com suspeita de enxaqueca, exames como tomografia, raio-X e ressonância magnética não detectam o problema.

Eles apenas servem para afastar a possibilidade de outras doenças, como tumores. Na maior parte das vezes, não são necessários. O diagnóstico da enxaqueca é clínico, feito no consultório a partir do histórico do paciente e de testes neurológicos.

Apenas exames mais sofisticados, como o pet scan, permitem observar os lugares no cérebro que são ativados na hora da crise de dor, mas são usados somente em pesquisas científicas.

5- É uma doença inofensiva?

Apesar de ser considerada uma doença benigna, que raramente gera complicações sérias, a enxaqueca compromete muito a vida do paciente.

Além de ficarem menos produtivos e de faltarem ao trabalho e a eventos sociais na hora das crises, muitos sofredores de enxaqueca acabam perdendo oportunidades sociais e profissionais por receio de que a dor apareça.

As complicações graves da enxaqueca são raras, mas podem ocorrer. Mulheres que têm aura muito prolongada correm mais risco de ter o chamado infarto migranoso, principalmente se forem fumantes e usarem pílula anticoncepcional.

6- Quem tem enxaqueca não pode comer chocolate, queijo e vinho?

Só um quarto dos portadores de enxaqueca tem crises relacionadas a alimentos. Estresse e ansiedade são gatilhos bem mais comuns. No caso de haver relação com a dieta, os culpados variam entre os pacientes e podem causar crises apenas em alguns momentos. Frituras, chocolate, queijos amarelos, embutidos, vinho tinto e cerveja são algumas das comidas e bebidas que mais influenciam (veja as restrições alimentares no site: www.cente.net.br)

Assim como o abuso de analgésicos, a cafeína presente em alimentos como café e refrigerantes de cola pode cronificar a enxaqueca.

Jejum prolongado, sol forte, odores pronunciados e mudanças de temperatura e de umidade do ar também são gatilhos comuns. Nas mulheres, é muito freqüente que as dores venham associadas ao período menstrual (antes, durante ou logo depois). Também há crises que não são desencadeadas por nenhum gatilho.

7- Comer muita fruta faz bem?

Nem sempre. Certas frutas, como as cítricas (laranja, limão, abacaxi) e a banana, têm substâncias que desencadeiam crises de enxaqueca em algumas pessoas.

8- Problemas de vista causam enxaqueca?

Quase todo mundo que começa a ter dores de cabeça desconfia de que precisa usar óculos ou trocar a lente porque o grau aumentou. Segundo os especialistas: miopia, hipermetropia e presbiopia não são causas de dor de cabeça. Só astigmatismos muito graves em crianças causam cefaléia, e mesmo assim não é enxaqueca.

9- Sinusite causa enxaqueca?

Essa confusão é muito frequente. Na verdade, as sinusites crônicas não causam dor de cabeça. As agudas sim, mas não têm característica de enxaqueca. Como a própria enxaqueca pode causar congestão nasal, e aí a confusão aumenta. Um estudo americano mostrou que 90% das pessoas que se autodiagnosticavam como tendo dores de cabeça decorrentes de sinusite na verdade tinham enxaqueca.

10- Problemas na ATM causa enxaqueca?

As disfunções na ATM (articulação temporomandibular) podem ser causa de dor, geralmente localizada na região da própria articulação e relacionada ao uso (comer algo duro, falar muito, bocejar). Eventualmente, causa dor de cabeça, mas sem característica de enxaqueca.

11- É uma doença de adulto?

Entre 4% e 8% das crianças têm enxaqueca. A doença é uma grande causa de faltas à escola, e as queixas são confundidas por muitos pais como desculpa para não ir à aula. As dores podem começar por volta dos cinco anos de idade e, em aproximadamente 40% dos casos, acabam espontaneamente na puberdade.

As crises de dor nessa etapa da vida duram menos (de 30 minutos a duas horas) e podem ser aliviadas com tratamento específico. Apesar de, na fase adulta, a enxaqueca afetar três vezes mais as mulheres, na infância ela é ligeiramente mais frequente nos meninos.

12- Tem a ver com o fígado e com o estômago?

Como muita gente tem náusea e vômitos nas crises de enxaqueca, é comum que associem o problema ao estômago e ao fígado. Na verdade, esses incômodos ocorrem como parte do próprio processo químico da dor, que faz com que o estômago se dilate e fique paralisado, causando sensação de indigestão e enjôo.

Mesmo o fato de certos alimentos desencadearem episódios de enxaqueca em algumas pessoas não tem a ver com a digestão. Na verdade, eles possuem certas substâncias (como tiramina e nitritos) que agem diretamente no cérebro de quem sofre de enxaqueca.

13- Atividades físicas ajudam?

Nem sempre, há pacientes que apresentam um tipo de enxaqueca cujas dores são desencadeadas com a prática de atividades físicas. Alem disso, na hora da crise, os exercícios físicos costumam piorar brutalmente a dor.

14- Passa com a menopausa?

Para muitas pacientes, a chegada da menopausa traz alívio. Mas, segundo segundo dados estatísticos, apenas 30% das mulheres apresentam melhora significativa nessa fase. Isso ocorre principalmente com aquelas que têm enxaqueca perto do período menstrual.

15- Há alimentos que ajudam a melhorar a enxaqueca?

Muito se fala em dietas que ajudam a melhorar a enxaqueca, mas, segundo os especialistas consultados, elas não têm fundamento científico. O magnésio (encontrado em alimentos verdes frescos e frutos do mar) e um aminoácido chamado triptofano (presente em verduras frescas e no feijão) até podem ajudar, mas, nas quantidades presentes na comida, têm importância limitada. Quando as dores são desencadeadas por certos alimentos, evitá-los ajuda a diminuir as crises.

16- Tem tratamento?

Novos tratamentos foram aprovados pela Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2019, são medicamentos específicos para o tratamento preventivo da Enxaqueca. Consiste na classe de medicamentos denominados Anticorpos Monoclonais, que agem inativando os receptores do neuropeptídeo vasoativo inflamatório CGRP (Da sigla do nome inglês: calcitonin-gene related peptide), que é produzido de forma exacerbada nos vasos cerebrais e terminações do nervo trigêmio de pessoas com enxaqueca.

Estas novas terapias atuam na inibição deste peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, conhecido como CGRP, molécula responsável por desencadear as crises de Enxaqueca. E podem ser aplicados por meio de uma injeção mensal com um dispositivo similar a uma agulha de insulina. E já são comercializados no Brasil.

São os primeiros medicamentos criados para prevenir enxaquecas, dando início ao que muitos especialistas acreditam que seja uma nova era no tratamento de pessoas que sofrem da forma mais severa de dor de cabeça.

As novas drogas podem tornar as crises de enxaqueca menos severas e reduzir a sua frequência em 50% ou mais, de acordo com estudos, além de não apresentar efeitos colaterais. Alguns pacientes chegaram inclusive a se livrar por completo da dor de cabeça.

São uma nova classe de medicamentos de ação prolongada para tratar enxaquecas. Os tratamentos atuais e disponíveis são medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar epilepsia, depressão e hipertensão, diferente destes que são específicos para Enxaqueca.

Portanto, estes novos medicamentos representam uma nova esperança no tratamento da Enxaqueca. E representa um marco no tratamento desta doença neurológica que afeta um bilhão de pessoas no mundo e 30 milhões no Brasil.

A toxina botulínica também é usada como uma opção para quem não reage a outros tratamentos usuais, mas o custo-benefício ainda é discutido.

17 - Dormir muito ajuda a melhorar?

Em muitas pessoas, a privação de sono desencadeia dores de cabeça. Mas dormir mais do que se está acostumado também é um gatilho para as crises. Um caso relativamente comum é a chamada “enxaqueca de fim de semana”, na qual o paciente só sente dores no sábado e no domingo, quase sempre porque dorme muito mais tempo do que o habitual. O segredo, portanto, é ter um ritmo de sono regulado.

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Fonte:“Cefaléias Primárias: Aspectos Clínicos e Terapêuticos." Fernando Ortiz; Edgard Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição). São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.

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