Nas últimas décadas houve avanços significativos no estudo das cefaleias, principalmente no que tange aos mecanismos fisiopatológicos, fatores etiológicos e à abordagem terapêutica.Há mais de 200 tipos diferentes de cefaleia conhecidos e o capítulo do diagnóstico diferencial dessa queixa é um dos mais ricos da medicina.
As cefaleias podem ser desdobradas em primárias e secundárias, sendo a enxaqueca ( ou migrânea) uma das cefaleias primárias mais frequentes.
Definição
A enxaqueca é uma forma de cefaleia crônica primária que pode ser definida como uma reação neurovascular anormal que ocorre num organismo geneticamente vulnerável e que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas que geralmente dependem de fatores desencadeantes. Essa definição, embora incompleta, tem o mérito de incorporar dois fatores fundamentais da enxaqueca: o endógeno(genético) e o exógeno(ambiental). Quando ocorre a conjugação desses fatores pode exteriorizar-se a crise enxaquecosa. Embora a enxaqueca seja um quadro crítico, em certos pacientes ela pode ser mais abrangente configurando o chamado episódio enxaquecoso que evolui em cinco fases: sintomas premonitórios, aura, fase álgica(cefaleia e manifestações associadas), resolução da fase álgica e quadro pós-crítico ou de recuperação.
O caráter genético da enxaqueca é inquestionável embora em muitos casos seja ainda impreciso. O histórico familiar da enxaqueca muitas vezes constitui um pré-requisito para o diagnóstico. A frequência do quadro enxaquecoso em algumas famílias sugere uma transmissão do tipo dominante. A frequência da enxaqueca em gêmeos idênticos é maior do que em gêmeos fraternos. Algumas formas de enxaqueca não têm um padrão genético estabelecido e podem obedecer a mecanismos multifatoriais.
Os fatores exógenos ou ambientais podem atuar como desencadeantes da crise. Eles são diversificados e entre os principais podem ser mencionados: distúrbios emocionais (ansiedade, depressão , irritabilidade...), modificações do ciclo vigília-sono ( excesso ou privação de sono), ingestão de determinados alimentos (chocolate, queijos maturados, produtos defumados, uso de glutamato monossódico, como tempero, presença de conservantes químicos em certos alimentos), ingestão de bebidas alcoólicas ( principalmente vinho tinto), jejum prolongado, modificações hormonais ( menstruação, uso de anticoncepcionais, reposição hormonal), exposição a odores fortes(perfumes, gasolina, creolina...), exposição a estímulos luminosos intensos, exercícios físicos intensos ou prática esportiva, viagens aéreas longas, altitudes elevadas, movimentos de aceleração da cabeça e outros.A importância de alguns desses fatores pode ser superestimada pelo paciente, razão pela qual eles devem ser melhor avaliados.
Idade, sexo e frequência
A enxaqueca costuma ter início na infância, adolescência ou nos primórdios da idade adulta, embora possa ocorrer em períodos mais tardios da vida. O pico de prevalência é atingido entre os 30 e 45 anos. Na puberdade há ligeira predominância nos meninos, entretanto, após esse período, há nítida predominância no sexo feminino. A enxaqueca é altamente prevalente e estima-se que atinja 12% da população, sendo mais frequente na mulher na razão de 3:1.
Quadro clínico
A enxaqueca sem aura é a mais frequente na prática clínica e representa aproximadamente 70% das formas apresentadas. Pode ser definida como cefaleia idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4 a 72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar, localização unilateral, pulsátil, intensidade variável (fraca, moderada, forte, muito forte), sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e costumam fazer parte da crise náusea e/ou vômitos, fotofobia,fonofobia e osmofobia. Os critérios para a caracterização da crise enxaquecosa exigem a presença de pelo menos uma das manifestações associadas (náusea, vômito, fotofobia, fonofobia e osmofobia). O diagnóstico de enxaqueca exige que o paciente tenha no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados.
A enxaqueca com aura é menos frequente e representa aproximadamente de 20% a 30% das formas clínicas de enxaqueca. Essa forma é caracterizada pela presença de aura, exterioriza-se por manifestações neurológicas reversíveis que sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico. A aura costuma durar de 5 a 20 minutos, mas pode chegar a uma hora. A crise enxaquecosa tem início com a aura (precedida ou não por uma fase prodrômica) e sucedida ou interpenetrada pela fase álgica, que se instala nos minutos subsequentes, geralmente de 15 a 20 minutos após o início da aura. A aura pode ser visual (a mais frequente), sensitiva, motora ou ser traduzida por distúrbios de linguagem. Com certa frequência as auras são mistas.
Para confirmar o diagnóstico de enxaqueca com aura é preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises que preencham esses critérios. Habitualmente, a fase álgica desse tipo de enxaqueca é mais curta: 4 a 6 horas, podendo, entretanto, ser prolongada e atingir 72 horas. Alguns enxaquecosos podem apresentar as duas formas clínicas.
Diagnóstico
O diagnóstico da enxaqueca é clínico, não havendo marcadores biológicos para confirmá-lo. Mesmo outros exames complementares (registros gráficos, exames de imagem TC ou RNM, ou angiografia cerebral) não contribuem para firmar o diagnóstico, sendo, entretanto, úteis para o descarte de patologias estruturais que provocam cefaleia semelhante a enxaqueca.A avaliação de um paciente com cefaleia depende fundamentalmente de uma história cuidadosa e de exame clínico pormenorizado portanto é imprescindível a Anamnese , que é uma palavra derivada do grego e significa nova lembrança .Descrita assim por Alan Feinstein : “ A Anamnese , o procedimento mais sofisticado da medicina é uma técnica de investigação extraordinária , em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala.”
O diagnóstico diferencial da enxaqueca deve ser feito com outras cefaleias primárias: cefaleia tipo tensional episódica, cefaleia em salvas, hemicrania contínua ,etc. Particularmente na enxaqueca com aura deve ser considerado o diagnóstico diferencial com manifestações epiléticas e com os ataques isquêmicos transitórios.
Tratamento
O tratamento desse tipo de cefaleia deve ser personalizado: isso significa que devemos tratar o enxaquecoso e não a enxaqueca. O manejo terapêutico desse doente requer uma abordagem abrangente, levando em conta seu perfil psicológico, seus hábitos de vida, a presença de fatores desencadeantes, o tipo de crise e a sua frequência, duração e intensidade. É importante considerar no tratamento as medidas gerais e as medidas farmacológicas. Deve-se explicar ao paciente, em termos acessíveis, o que é a enxaqueca e o que pode ser feita para tratá-la. Evitar fatores desencadeantes, desde que detectados, é muito importante no êxito do tratamento.
O tratamento farmacológico do enxaquecoso deve ser feito sempre por médico especializado no tratamento de cefaleias, entretanto, somente 60% dos pacientes procuram auxílio especializado e muitos apelam para a automedicação ou aceitam a recomendação do balconista da farmácia ou de um vizinho ou de um colega de trabalho, também sofredor do mesmo mal. Os riscos desse comportamento são óbvios: efeitos adversos das drogas, cefaleia crônica diária pelo uso regular de analgésicos e a não realização do tratamento profilático.
O tratamento farmacológico pode ser desdobrado em sintomático (tratamento da crise) e profilático.
Os recursos farmacológicos incluem medicamentos não-específicos (analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-esteroides), medicamentos específicos (derivados ergóticos) e medicamentos específicos e seletivos (triptanos). Com exceção dos triptanos, aos demais medicamentos devem se associar drogas adjuvantes ( metoclopramida, domperidona, cafeína), com o objetivo de combater a náusea e o vômito e de melhorar a absorção gástrica.
O tratamento crítico da enxaqueca requer algumas orientações que devem ser repassadas ao paciente. O uso de analgésico deve ser feito no início da crise, comumente associado a drogas gastrocinéticas e antieméticas. Se sintomas como náusea e/ou vômito são de instalação precoce nas crises, devemos evitar as drogas de apresentação oral e utilizar formas alternativas de apresentação ( supositório, spray nasal , ampolas, comprimidos sublinguais ou disco liofilizado).
Nas formas fracas e moderadas dá-se preferência a analgésicos comuns (ácidos acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), aos anti-inflamatórios não-esteroides (naproxeno sódico, ibuprofeno,nisulide,cetoprofeno,etodolaco...). Os analgésicos narcóticos (codeína, derivados da morfina) devem ser evitados, mas poderão ser utilizados na gestante enxaquecosa e como medicação de resgate. Nas crises fortes ou muito fortes, ou quando o pico de dor é rapidamente alcançado, deve-se lançar mão de drogas mais potentes no combate à dor ( derivados ergóticos, triptanos). Deve-se sempre respeitar as contra-indicações dos medicamentos antienxaquecosos.
O tratamento profilático deve ser feito tendo em mira vários objetivos: aliviar o paciente do sofrimento e com isso melhorar a sua qualidade de vida; evitar a sua incapacidade temporária (física e intelectual) e evitar o uso prolongado e, às vezes, abusivo de analgésicos, que além de efeitos adversos (potencialmente perigosos) podem induzir um quadro de cefaleia crônica diária.
Os critérios fundamentais para a instituição do tratamento profilático são: frequência, intensidade e duração das crises. A conduta preconizada para iniciar esse tipo de tratamento é a ocorrência de, pelo menos, uma a duas crises/mês, entretanto, crises de longa duração ( dois a três dias) e de grande intensidade podem justificar um tratamento de manutenção, mesmo com crises mais espaçadas.
As drogas profiláticas de primeira escolha são os bloqueadores de canal de cálcio, os betabloqueadores e os antidepressivos tricíclicos(amitriptilina,nortriptilina); também são eficazes o maleato de metisergida, o pizotifeno e o divalproato de sódio e o topiramato. Das cinco classes dos bloqueadores de canal de cálcio, o único comprovadamente eficaz é a flunarizina e dos bloqueadores beta- adrenérgicos, o mais eficaz é o propranolol e o atenolol. Os inibidores de MAO são também eficazes, mas, em virtude de seus efeitos colaterais e interações medicamentosas e/ou alimentares, são pouco usados. Outras drogas são de baixa eficácia ou de eficácia duvidosa (verapamil, fluoxetina, ciproeptadina, gabapentina, etc.). O toxina botulínica vem sendo utilizada no tratamento profilático da enxaqueca.
O tratamento profilático deve ser feito, na medida do possível, em regime de monoterapia e excepcionalmente com drogas associadas. A estratégia é tratar o paciente de modo intermitente, com períodos de “cura” de 6 a 12 meses ou mais.
Fonte:“Cefaleias Primárias: Aspectos Clínicos e Terapêuticos”.Fernando Ortiz;Edgard Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição). São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.
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